FORMULARZ MEDYCZNY
& TRENINGOWY
Imię i nazwisko
Twój adres email
Twój numer telefonu
Data ostatniej wizyty u lekarza
Data ostatnich kompleksowych badań lekarskich
Problemy z układem sercowo-naczyniowym
Tak
Nie
Niskie ciśnienie
Tak
Nie
Żylaki
Tak
Nie
Wysokie ciśnienie
Tak
Nie
Zawały
Tak
Nie
Arytmia serca
Tak
Nie
Rozrusznik serca
Tak
Nie
Obrzęki
Tak
Nie
Pękające naczynka
Tak
Nie
Problemy z układem kostno-stawowym
Tak
Nie
Dyskoptie
Tak
Nie
Złamania
Tak
Nie
Operacje
Tak
Nie
Choroby układu kostnego
Tak
Nie
Niestabilność
Tak
Nie
Problemy stawowe
Tak
Nie
Naderwania
Tak
Nie
Problemy z układem mięśniowym
Tak
Nie
Nadciągnięcia
Tak
Nie
Bóle mięśniowe
Tak
Nie
Problemy z układem nerwowym
Tak
Nie
Konsultacje neurologiczne
Tak
Nie
Problemy z układem oddechowym
Tak
Nie
Astma
Tak
Nie
Alergia
Tak
Nie
Bezdech
Tak
Nie
Problemy z układem hormonalnym
Tak
Nie
Problemy z układem pokarmowym
Tak
Nie
Refluks
Tak
Nie
Wrzody
Tak
Nie
Cukrzyca
Tak
Nie
Nietolerancje pokarmowe
Tak
Nie
Zespół jelita nadwrażliwego
Tak
Nie
Bóle brzucha
Tak
Nie
Bóle Głowy
Tak
Nie
Bóle Stawowe
Tak
Nie
Bóle Odcinka lędźwiowego
Tak
Nie
Bóle Kręgosłupa szyjnego
Tak
Nie
Inne bóle - jakie?
Omdlenia
Tak
Nie
Problemy z równowagą
Tak
Nie
Spadek energii w ciągu dnia
Tak
Nie
Utraty przytomności
Tak
Nie
Hospitalizacja
Tak
Nie
Zażywanie lekarstw. Jeśli tak to jakie ?
Dieta
Tak
Nie
Wada wzroku
Tak
Nie
Czy trenowałeś /aś z Trenerem Personalnym ?
Tak
Nie
Poziom aktywności zawodowej
Niski
Średni
Wysoki
--Wybierz--
Poziom stresu w skali 0-10?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
--Wybierz--
System i godziny pracy zawodowej?
Sen (ile godzin, występują problemy ze snem) ?
Uprawiane dotychczas dyscypliny sportowe? Jakie?
Najdłuższy okres regularnych treningów ?
Udało się osiągnąć cel treningowy?
Współpraca z trenerem personalnym?
Znajomość ćwiczeń treningowych w skali 0-10?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
--Wybierz--
Jakie są twoje cele dotyczące priorytetu treningowego?
Poprawia jakości życia, aspekt zdrowotny.
Aspekt estetyczny sylwetki.
Budowanie siły.
Redukcja wagi.
Poprawa wzorców ruchowych, aspekt mobilności oraz lokomocji.
--Wybierz--
Pod specyfikacje sportową. Jaką? ( jeśli nie dotyczy zostaw puste )
Potwierdzam że wszystkie zaznaczone opcję powyrzej są zgodne z prawdą.
WYŚLIJ FORMULARZ
Scroll to Top
